ばづくーるラボメンバー更新フォーム

このたびは、ばづくーるをご利用頂きありがとうございます。
下記フォームからばづくーるラボメンバーの更新をお願い致します。

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めい
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(確認用)

■こちら↓から一つをお選び下さい。
更新(前回のご登録頂いた内容は変わらず、更新のみの方) 以下の B・C をご記入下さい。
情報変更(前回のご登録頂いた内容からご変更がある方)  以下の A・B・C をご記入下さい。
退会(退会を希望されている方) 今後のご参考にさせて頂きますので、 以下の C をご記入下さい。

【A】変更内容 ※情報変更を選ばれた方のみご記入ください ーーーーーーーー

■ご所属  ・  役職 ※変更のある方のみ


会社員/団体所属の方は会社/団体名・役職を、
学生の方は大学名・学年を、ご記入下さい。

■電話番号 ※変更のある方のみ

(例:0312345678)(半角英数)
■ご住所 ※変更のある方のみ

(例:1130032)(半角英数)
都道府県
(例:東京都)
市区郡
(例:文京区)
それ以降
(例:弥生2丁目12-3 建物名等)
メールアドレス ※変更のある方のみ

(半角英数)

(確認用)

【B】プロフィール情報 ※更新・情報変更を選ばれた方は必須入力です ーーー

下記の内容を、今後のばづくーるコミュニティにて、メンバー同士が知り合う為に共有したいと考えています。

■いま取り組んでいる活動(または、これから取り組みたい活動)

■上記でお答えの活動は、どんな問い(問題意識や疑問)が出発点でしたか?
■いま、社会に問いかけたいことは何ですか?
■ばづくーるラボメンバー・コミュニティに期待することは何ですか?

【C】※任意入力です ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

■その他、ばづくーるへのご意見、ご要望を書いてください。


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