農商工連携サポートセンター 「ちよだ青空市出店者募集」お申込みフォーム

※以外、入力必須となります。
※こちらで選考した後、出店可否をご連絡させて頂きます。 2月3日(水)ちよだ青空市(第57回)
■お名前(漢字) ■姓             ■名
■ふりがな(全角) ■せい            ■めい
■所属企業・団体名
※代表者名
(上記と異なる場合)

■領収書発行時の希望記載名
■住所
(例:1010054)(半角英数)※
都道府県:
(例:東京都)
市区郡:
(例:千代田区)
それ以降:
(例:神田錦町3-21建物名等)
■E-mailアドレス
(半角英数)

(確認用)
■電話番号
(半角英数)
※FAX番号
(半角英数)
■ご希望の連絡方法 メール
電話
FAX
■電気使用


W
※ご使用可能容量がご希望に添えない場合もございますが
ご了承いただきますようお願い致します。
■出品物の産地
■出品目的
■出品物

※お申込み時から出品物内容に大幅な変更が発生する場合は大変お手数ですが、開催日2週間前までに再申込みをお願い致します。

名称   準備数量 販売価格(税込)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
※出品物
上記で足りない場合、こちらに記述してください。
※試食内容
■ひと言PR
※その他ご質問など